Что дает страхователю договор ОМС?

Интервью с уполномоченным по Уйскому району Абдрезаковой Н. Г.\
\

Что дает страхователю договор ОМС?

Интервью с уполномоченным по Уйскому району Абдрезаковой Н. Г.

Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и оплате оказанной застрахованным лечебно–профилактическим учреждением медицинской помощи.

Виды и объем медицинской помощи, за организацию и оплату которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Каковы обязанности страхователя при заключении договора ОМС?

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового договора.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т. д.).

Кто может требовать от страхователя исполнения обязанности по заключению договора ОМС?

Согласно ст. 9 закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования.

За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:

— гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;

— органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?

Ст. 9 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации.

Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность.

Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.

В чем заключается право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС?

Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованием условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).

Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.

Каковы механизмы влияния страхователя на исполнение обязательств по договору ОМС?

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя: — переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

— расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

— обращение в суд в случае не достижения согласия в ходе переговоров;

— влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования.

Поделиться

поделиться: